■ 위험물안전관리법 시행규칙 [별지 제29호서식] <개정 2016.1.27.>
위험물	제조소[ ] 저장소[ ] 취급소[ ]	용도폐지신고서
※ 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리일자	처리기간	5일
설치자	성명
주소 (전화번호 : )
설치장소
제조소등의 구분		저장소 또는 취급소의 구분
설치허가 신청연월일 및 허가번호	년 월 일 / 제 호
설치완공검사 연월일 및 검사번호	년 월 일 / 제 호
위험물의 유별, 품명(지정수량), 최대수량		지정수량의 배수 배
폐지연월일	년 월 일
폐지사유 및 방법
「위험물안전관리법」 제11조에 따라 위험물제조소등의 폐지를 신고합니다.
년 월 일
신청인	주소 (전화번호 )
성명	(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 소방서장	귀하
첨부서류	제조소등의 완공검사필증	수수료 없음
작성방법
1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다. 2. 품명(지정수량)의 기재에 있어서 당해 위험물의 지정수량이 품명의 기재만으로 명확하지 아니한 경우에 ( )안에 해당하는 지정수량을 기재합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				시ㆍ도지사 또는 소방서장(위험물담당부서)
	신고				▶	접수
				▼
	안전조치명령	◀				현장확인
				▼
	교부	◀				대장정리 및 용도 폐지신고서 기재